翻看旧资料,看到这个PPT,不由感慨万千。
那是6年前了,我当时任医疗部主任,对儿科门急诊输液和抗生素使用的问题无比关注,就亲自做了这个培训。
我调查的现状如图:
对比非常强烈吧。我们的输液比例达到60%,抗生素使用率65%(注意,是2014年);而台湾彰基儿科门诊则分别只有不到1%和2%。数据差异大到使你怀疑人生,这真的都是一个医学体系内的事吗?
必须强调,这绝不仅仅是我院的情况,据我有限的了解,这是全国普遍现象,所有的医院(包括一流的顶级医院)儿科门急诊,乃至个体儿科诊所,基本都是吊瓶林立的景观。
国内有没有彰基那样低输液率和抗生素使用率的医院呢?也有,是极少数由医生开的推崇循证理念的诊所或集团。据我所知,知贝、怡和、卓正、可友(我了解的有限,应该有漏了的循证诊所,抱歉)等医生诊所他们是真的做到了。
为什么会有如此大的区别呢?难道说,儿科门急诊的输液和抗生素基本上都不需要吗?真的真的是这样的吗?
我当时分析的原因如图:
所有这些原因里,知识和观念是主要的。多数的医生和病人家属是真的觉得输液有用必须输液的。
儿科门急诊绝大多数是呼吸道感染,少数腹泻和其他少见病。这些情况都必须输液必须用抗生素吗?答案是否定的。
即使当时(2014年)的国家发布的相关指南,也已经有明确的答案,我搜集如下:
《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》指定的指标目标值是:综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊不超过40%;
儿童医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过
25%
,急诊不超过
50%
。这个目标值是考虑到现实而制定的,已经很高很高了。
关于儿童呼吸道感染,最权威的文件之一无疑是中华医学会儿科学分会呼吸学组的
《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》,它的建议如下:
普通感冒:
原则上不
使用抗菌药物,
除非症状持续7~10d无改善或反而加重,或发热伴白细胞增高、C反应蛋白增高等考虑细菌感染,在积极寻找感染部位的同时,加用抗生素。
咽炎和扁桃体咽炎:病毒性扁桃体咽炎(占大多数)无使用抗生素指征;对病原尚未确定的扁桃体咽炎
也不应急于使用抗生素,应进行病原学检查;明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等)者,为消除感染灶有使用抗生素指征。首选青霉素,次选羟氨苄和一代头孢;青霉素过敏者可选用大环内酯类。
气管支气管炎:
病程<7d者一般不用抗生素;明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者方有使用抗生素指征;细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素,百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类。
这三种情况几乎把上呼吸道感染一网打尽,就是一般情况都不需要使用抗生素。这可是国家最权威指南说的,可是,有几个儿科医生鸟它呢?
《2013儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》指出:CAP抗生素治疗
应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎。它所“
应限于”的情况占多大比例呢?
不到50%。也就是说,不到50%的儿童肺炎才真正需要使用抗生素。
对这部分可以使用抗生素的,其初始治疗是经验性的,不必等待病原学检测结果。而经验性选择抗生素主要是依据文献资料的经验总结:3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能,而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类;对4个月~5岁尤其是重症患儿,则首选阿莫西林或头孢菌素。轻度的肺炎可以门诊治疗,口服为起始治疗;重度的需要住院治疗。而根据《抗菌药物临床应用指导原则》,氨基糖甙类、喹诺酮类、四环素类抗生素、阿奇霉素之于﹤6个月的小儿,应禁用或慎用。
我们实际看到的是什么呢?是几乎所有的儿童肺炎都用抗生素,且联合使用比例很高,有时会超过80%,并且所使用的品种也比指南所推荐的高级多了。
中华医学会儿科学分会呼吸学组《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年)》里对各种慢性咳嗽的抗生素使用指征做出了明确的推荐:
(2)上气道咳嗽综合征:过敏性鼻炎无指征;鼻窦炎可予抗菌药物治疗,选阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸钾或阿奇霉素等口服;增殖体肥大无指征。
(11)迁延性细菌性支气管炎可予以抗菌药物,优先选择阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服。
什么意思?它是说,
90%以上的儿童慢性咳嗽不需要使用抗生素。这和成人是一样一样的。
除了呼吸道感染外,儿童门急诊季节性腹泻也不少。中华医学会儿科分会消化学组《儿童腹泻病诊治专家共识》建议:主要用口服液,近年来的两项重要成果是“低渗”ORS(口服补液盐)和补锌。急性水样便腹泻在排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染,常规不使用抗菌药物。只有粘液脓血便时才考虑为侵袭性细菌感染,需应用抗生素。
也就是说,
儿童腹泻绝大多数是病毒性的,都不需要使用抗生素,绝大多数症状比较轻,口服补液盐就可以了。
而WHO和国家卫计委关于输液都制定了共同的原则:“能不用不用,能少用不多用;能口服不肌注,能肌注不输液”。一般只在以下4种情况下才需要输液:消化功能差,无法口服时;外用无效时;严重急症,口服药不能缓解时;药物可能伤害组织、血管时。
这个目标应该说是深刻考虑到了现实可能性的,但它绝不是循证医学的终极目标,那还差得很远很远。
这些措施都是当时的水准,缺乏系统方法和综合措施,尤其是信息化、单病种质控的参与,以及品管工具的使用。
效果如何?已经记不大清楚了,好像短期效果还是可以。
大约不久,我们在湖北省第一个取消了门诊成人输液室。但是儿童的还是无法取消,可见阻力之大。
后新冠肺炎时代,儿科门诊量剧减,它似乎也在诉说些什么。不管怎样,时代总是在一步步往前走;而往事,也并不如烟。
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