原创 | 精益A3报告的使用方法

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原标题：精益A3报告的使用方法

--虹桥机场飞机相撞隐患的案例分析

10月11日，上海虹桥机场两架东航航班险些相撞。当时两机垂直距离只有19米，共载乘客413人，机组26人，让我们这些只看新闻报道的人都心有余悸。事故细节情况想必大家都已看过，作为精益人的“职业病”，还是拿起精益工具来尝试做一下分析。在这里，通过这个案例和大家再分享一下A3报告的使用，权且作为交流，若真的能为民航管理提供一些有价值的意见也算幸事。

1. A3报告的格式

本文介绍的A3报告分8个部分，如图。各个公司和组织有不同格式，大家熟知A3流程遵循戴明环（PDCA）的思维逻辑即可。

2、A3的分析过程

1) 标题

标题部分的填写注意能客观且能引起别人足够的阅读兴趣为最佳，可以参考一些报刊杂志的标题。这里不再举例探讨，需要大家时常练习一下。

填写人和填写日期栏依次填写。

2) 背景描述

背景描述需要介绍事件发生的相关环境和历史背景等情况。数据部分用一些图表更为直观。背景描述目的是了解事件发生的环境条件，为问题分析提供更多的线索。

此案例背景是：上海虹桥机场占地26.4平方千米，拥有T1和T2两座候机楼。拥有2条跑道和4条滑行道。事件发生在T2航站楼，跑道长3300米，宽60米。每日平均起落航班达540架左右，高峰期每小时起落飞机达85架次，年运送旅客量超过1488.92万人次。

3) 事件描述

事件描述特别强调客观性，不可在描述过程带有任何个人臆断性结论，这是我们容易犯的错误。另外，在描述前已有一些问题解决的前期分析，比如事件的发生地点。有些情况下，观察到的情况并一定是事件发生点，例如在某一工序检查出的缺陷是前一工序产生的，这就需要我们做初步判断。在这里，我要和大家澄清几个在问题解决过程非常容易混淆的名词：

--错误：错误指的是和标准状态的产生的偏差。例如：加工尺寸超差0.1mm。本例中的错误是，东航A330客机在东航A320起飞滑行过程中出现在36L起飞跑道上。

--症状：症状是指错误发生后的引起表象。例如：无法装配，重量增加等等。本例中的症状是：两架飞机相遇时的垂直距离最小时仅19米，翼尖距13米，只差三秒就造成两机相撞。

--问题：这是A3报告问题解决的关键。问题指的是把偏差拉回到正常状态（也就是避免错误）应该克服的障碍。了解了错误之后要和团队一起初步分析讨论出问题所在。在A3的实战过程我经常遇到团队把“错误”当成了要解决的“问题”来分析，这种方向性的错误会导致根因分析产生很大偏差。本例中的问题是：控制塔台的飞行管控人员和飞行员组成的飞行状态控制系统失效！

任何问题的发生都有关联性，在做问题分析时注意从系统的角度考虑来定义问题，不能单一从一个点描述问题。否则问题定义不清也就无法得到有效解决。

事件描述要把上述3个概念逐一阐述清晰，对事件发生细节也不要放过。这是A3报告中最关键的一步，也是最容易犯错误。A3报告完成后需要作为档案保存，对以后的问题解决有很大的参考价值，一份详细而精彩的报告也是一份宝贵的资料。

本例事件描述：10月11日，东航飞行员(一名机长、两名副驾驶)同往常一样认真细致地做着飞行准备，当天，他们要驾驶A320飞机执行MU5643航班，由上海虹桥起飞，将147名旅客送往天津。……(此处省略细节，实战报告要详细)当时两架飞机的垂直距离最小时仅19米，翼尖距13米，只差三秒就造成两机相撞。控制塔台的飞行管控人员和飞行员组成的飞行状态控制系统失效造成本次跑道侵入事故。

4) 目标状态

目标状态要对问题解决后达成的状态进行说明。这里不仅说明对问题解决后的目标，还应阐明其目标状态。比如，本例中目标是跑道侵入事故为“0”，目标状态是塔台人员时时了解飞机状态，不发出错误指令。飞行员能了解机场时时状况，飞机能在制定区域进行防错验证，自动停止。（我不是航空专家就不臆断啦）

5) 问题的原因分析

这里就是大家熟悉的鱼骨图分析。这个工具很简单不再赘述，需要注意的是：“鱼头”应写“问题”而不是“错误”！

6) 根本原因确认

这一步在鱼骨图分析的基础上，抓住其中主要的原因，并进一步进行5个why的分析以发现根本原因。

7) 行动措施

在发现根本原因之后制定相应的措施，并加以跟踪。

8) 后续行动

多数情况下，问题解决后都要对现行标准或流程做更新，有时可能要颁布新的标准或流程，甚至增加一些新硬件设施。在这一步进行说明。

从第3步开始到第8步结束，都需要团队在一起工作完成，这也体现了用A3报告进行问题解决的社会性和开放性。精益的精神就是持续改善和学习，不断提高组织的能力。精益系统本省也是一个组织性的开放型系统。希望A3报告的分享对大家有所帮助。