摘要:Donabedian于1968年首次提出质量管理不仅用在企业里面也用在医疗卫生系统里面，其卫生系统的基本构架包括结构、过程、结果的理论。 这张图展示了他的整个的这样的一个过程，对于input这个它的当中的一些过程和ouput，那么我们这里举了一些例子，结构是什么，
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Donabedian于1968年首次提出质量管理不仅用在企业里面也用在医疗卫生系统里面，其卫生系统的基本构架包括结构、过程、结果的理论。
这张图展示了他的整个的这样的一个过程，对于input这个它的当中的一些过程和ouput，那么我们这里举了一些例子，结构是什么，结果是什么，过程是什么，我们看一下结果是什么，就是我们生理的指标，功能的状态，满意度、成本和费用等，这里我们所展示的我们最终关注健康的，在健康方面我们展示功能等，还有就是满意度，病人是否满意，另外还有就是一些费用的内容，费用就是这个医疗服务当中，费用是否比较合理。Outcome就是我们的目标，我们要达到这样的目标，我们的结构和过程需要做些什么，在结构方面写到医务人员的培训，药品和医用耗材的使用，设备的使用和我们整个医院的环境，这是我们的基础条件，基础条件的好坏会影响我们的结果好还，但是你这结构的条件，如果我们医护人员在医疗的服务的过程当中，没有更好的为病人服务的话，他的结构也可能不能够完全转化为它的结果，所以我们关注他的过程是怎么样的，过程中他的护理的护理服务是不是到位，我们在医护、医技或者管理部门相互协调当中，协调是不是非常的及时，辅助的服务是不是做的好，还有清洁、餐饮、交通等方面，在这里面结构、过程和结果的过程当中，我们的结果实际上受制于结构和过程的因素，对于病人来讲，结果是病人一眼就可以看见的，但是过程和结构不能看见，那么如果我们质量管理人员也看不见，那问题就很大了，我们的质量的管理人员，我们医院的领导应该更多的说我们结果非常重要，但是我们工作的起点是我们结构和过程。 现在我们对结果和过程详细的讲述，在这里讲到结构它是反映提供医疗服务的基础、规模和潜在的能力，那么它主要的因素实际上人力资源是非常重要的，在人力资源当中往往要看他的教育背景，技术能力和行医资格等从侧面看他的基础条件，还有就是组织的机构的设置和组织的形式是如何，那比如说我们这个构建一些以疾病为中心的一些诊疗组织形式，比如说乳腺癌的诊疗中心，那么他就把乳腺癌的从预防、诊断、治疗、康复，生活服务等一体化，那么这样的话结构化的这个安排，可能会跟结果产生一定的影响，那么其他的话就是医疗技术，我们医疗技术包括药品、器械、耗材等还有固定资产，我们的设备、诊断设备，治疗的设备，还有一些其他的内容，这样都是我们提供医疗服务的基础条件，它的基础能力的情况。 另外就是过程，实际上就是为我们病人提供的医疗服务，提供的辅助的医疗的活动等，就是做了些什么，怎么去做的，这个做的是不是符合规范，符合规定和符合我们的指南等，根据Donabedian定义说，医疗服务的过程是指对病人做了什么，是对医疗工作顺序，及其协调性进行考核，以检验治疗的程序和专业的标准是否相符合，这里实际上讲了过程就是有指南，有标杆，跟标杆去比我们现在的医疗服务跟他之间的关系是什么，有一些文献讲到，我们要影响结果，过程是非常重要的。也强调过程对医院质量管理的重要性。 最后讲述结果那就反映医疗行为的一个结果，他的效果的指标，健康状况、生命质量，满意度、成本、费用等相关的一些这个信息。 对于结果、过程，评价的时候，我们是对结构的评价，过程评价还是结果评价，一般来讲对于过程和结果评价是更多一些，那么他们各有什么样的优缺点，我们这边列举了医疗服务中结果评价他的优点和它的缺点，那么它的优点就是通过对结果指标，可以反映医疗服务的全过程，而不仅仅是哪些可以测量的部分，而一些国家也经常用结果评价的原因来统计简单的率的数据可以从常规的信息系统中获得。这些就是结果评价的优点。 结果评价的缺点就是我们健康结果影响因素是多方面的，包括医疗质量、环境因素、生活方式、营养状况、经济状况和随机误差等因素。另外结果评价要求进行基本风险的调整，那我们在这个结果评价当中为什么要进行疾病风险调整，就是因为我们的病人实际上都是不同的，那么在病人当中他有很多的其他的一些合并症，并发症等这些情况，那么这个时候我们要去除这些并发症对结果的影响，所以这个时候要对疾病的风险进行调整。另外结果评价的数据，收集也需要相当长的一段时间，那么这个时候讲这些结果评价的缺点，实际上反过来说，这些可能是过程评价他的长处，所以这两者是相辅相成的。 那么这结构，结果，过程这三者的关系我们用几句话总结，应该着眼于结构质量，以统筹质量管理的全局，另外切实抓过程质量实施全面质量管理。最后以结果质量反馈控制进行闭环管理。结果质量更多是反馈我们结构、过程质量的缺陷，我们应该怎么去落实。 我们用冰川来进行比如，看的见的就是结果，看不见的就是结构和过程。利用质量冰川理论讲不同质量管理中的事情，我们看的出就是发生了一些事情，我们成为成为警训事件，个案非预期的死亡或非自然病程当中，永久性的功能的丧失等，那么这些是出现了很大的质量差错问题，显现出来的，那么它的问题在哪里，我们按照瑞士奶酪的理论是前面的环节出了问题，那么在这个环节的话在质量冰山之的话，就有一些不良事件或者接近差错的一些发生，那么这些的话实际上是警训事件的一个重要的基础，那么警训事件的话，如果有这么多的不良事件和接近错误的情况，总是要出问题的，所以这这里面也是在质量管理中这两冰山的理论中。
另外一个理论，就是PDCA循环，所谓PDCA，即计划、执行或实施、检查和总结四个环节。PDCA最早起源于医院质量管理，它所讲到的是计划、执行、检查和总结，四个阶段紧密的衔接在一起连成一体，这个里面大环套小环，小环保大环，推动大循环，这张图中实际上可以在每一个环节中可以在画一个PDCA循环，比如在计划阶段我们也可以做一个PDCA，这个PDCA就是说在计划的阶段，我们进行一些小样本的测试，看这个措施可行不可行，效果如何，总结一下等，这样PDCA不断的循环上升，每循环一周，就上一个新的台阶。如图所示就是PDCA不断的循环上升的过程，我们可以看出他是连续的，不断的改进、提升的过程。 接下来，我们再讲质量循环，这个质量循环当中是一个三角形，这个三角形是讲了不同的主要的质量的一些环节和工作，质量计划、质量控制和质量改进，那么实际上在这个整个质量的管理过程当中，计划、控制和改进提升，都是非常重要的，在这里面讲到整个质量环节的十个主要的步骤，简单介绍，第一、制定计划，制定质量的计划，实际上制定计划之前还有一个就是摸清我们质量的问题是什么，哪些是重要的问题，是突出的问题。第二，我们要设定标准，在质量当中怎么样去比较一定要有一个标准，这个标准是衡量我们工作的好坏的，它的标杆和标尺，那么对于这些标准还要公布标准，那么使我们的医务人员，甚至我们的社会病人都知道，我们质量的标准是什么。第四就是我们要对这些我们做的工作进行质量的监控，看做的如何，第五就是确认质量改进的过程，那么在这里面通过监管我们就知道，我们的质量当中那些方面做的不好，我们需要在那些方面做改进，在改进过程当中也是方方面面很多的影响因素，我们要界定主要的问题，界定问题之后我们要组建团队对问题进行研究，分析这些问题，然后设计新的改进方案，那么最后实施这些方案。
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